Sayın hasta / vekili / kanuni temsilcisi ;
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrah, yada teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında, bilgi sahibi olmak ve tüm bunları yada bir kısmını reddetmek yada kabul etme veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz.
Sizden okuyup anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek yada yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede, sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
1- Hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle başvuru sebebi olan yakınmalarımı değerlendirmek , gerekli gördüğü muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçlara varmak ve uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere özel psikiyatri tıp merkezi olduğunu bildiğimiz ÖZEL PEDAMED PSİKİYATRİ TIP MERKEZİNİ, HEMŞİRE, KLİNİK PSİKOLOG VE DİĞER SAĞLİK PERSONELLERİNİ, UZMAN DOKTORLARI İLE BİRLİKTE yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını onaylıyorum.
2- Doktorlar bana, sağlık durumumla ilgili olarak rahatsızlığımın ne olduğu, sebepleri, rastlanma sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek tedavi işlemleri sırasında olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az yada çok tehlikeli ihtimaller saymışlar, benim rızam olup olmadığını sormuşlardır.Ben tamamen kendi rıza ve talebimle bütün bu sonuçların olabileceğini anladım, idrak ve kabul ediyorum.
3- İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi uygulayıcılarınca, farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyorum, idrak, rıza ve talep ediyorum.
4- Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak her türlü teşhis yada tedavi uygulamalarının gerekli görülmesi halinde tamamlanamayabileceğini veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar halinde yapılabileceğini yada hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
5- Yapılacak uygulamaların sağlığımla ilgili tüm patolojileri / hastalıkları teşhis edemeyebileceğini, hastane ve doktorlar tarafından bu başvuruda bulunmama sebep olan halen mevcut veya şu an farkında olduğum yada olmadığım her türlü hastalık yada patolojik durum için tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında yada sonrasında ortaya çıkabilecek daha önce var olmayan yeni ve teşhis yada tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık / patolojik durumları ve komplikasyonları biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
6- Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında kas içi ve damar içi uygulamalarının başlı başına ilave bir risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun yada sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölümü içerdiğini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum.
7- Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına yetki ve onay veriyorum.
8- Kan alma, idrar sondası takma, kas veya damar içi uygulaması sırasında damar, kas, sinir ve bazı organlarda hasar oluşabileceğini, kullanılan ilaçların, dil, yüz, boyun, ense ve sırt kaslarında kasılma yapabileceğini, dil büyümesi, tüktük artması, konuşma bozukluğu, çene kasılması, boğaz kaslarında kasılma yapabileceği, yerinde duramama, sıkıntı, hareketlerde yavaşlama, parmaklarda, ellerde ve tüm vücutta titremeler, yüz, ağız, dudak, dil, yanak, çene, boyun, el, kol, bacaklar ve gövde de kalıcı istemsiz hareketler, bilinç bulanıklığı ateş yükselmesi, kan basıncı düşmesi veya yükselmesine neden olabileceği, ağız boğaz kuruluğu, dikkat bozulması, unutkanlık, bellek bozukluğu, şaşkınlık yapabileceğini, ilaçlara bağlı olarak dengesiz yürüme, yere düşme, sara nöbetleri oluşabileceği, ilaçların cinsel işlev bozuklukları, cinsel istek azalması, sertleşme bozukluğu, ağrılı ve kalıcı sertleşme, erken veya geç boşalma, boşalamama, orgazm olamama, kilo artışı, memelerde büyüme, göğüsten süt gelmesi, kan şekerinin yükselmesi, diyabet, cilt döküntüleri, cilt renginde değişiklik ve saç dökülmesine neden olabileceği kan hücrelerinde azalma, mide yanması, ekşimesi, bulantı, kusma, iştah artış veya azalışı, kulak çınlaması, kabızlık, işeme güçlüğü, uykusuzluk, aşırı uyku, baş dönmesi, baş ağrısı, terleme, görme bozukluğu, bağırsak tıkanması, taşkınlık, gözde pigment artışı veya hasar, böbrek, karaciğer ve tiroid bezi üzerine etki ile bu organlarda hasar,yutakta spazm oluşturabileceği, solunum durabileceği, kalp işlevlerine etki yaparak kalp ritim bozukluklarına veya kalpte durmaya, ölüme yol açabileceği emzirmenin çocuk için riskli olduğu konusunda bilgilendirildim.Yan etkileri olduğunu biliyorum. Yan etki ve komplikasyon oluştuğunda;
Derhal bir uzmana başvurmam gerektiği konusunda ve ilaca ara vermenin nükse neden olacağı hakkında da bilgilendirildim.
Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum.
9- Yukarıda anlatılan genel şartlara ilaveten, özellikle hastalığıma ve tedavime ilişkin ek olarak düzenlenen özel aydınlatılmış onam formunda zikredilmiş diğer risk ve tehlikeli durumlar bana açık ve anlayabileceğim şekilde anlatılmış olup idrak ettim, kabul ediyorum.
10- Bu yazılı belgenin tamamı, net bir şekilde okudum / okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu, tercüme edilerek bana izah edildi. Gerek başvurum sırasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma ve değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum.
